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双極Ⅱ型の軽躁状態と普通に調子が良い時の相違について
双極性Ⅱ型では、主に「双極性うつ」が問題になることが多い。双極性Ⅱ型の人たちの困難さは、ほとんどの人が躁状態ではなく「うつ状態」に起因する。また、軽躁状態が収束するに従いうつ状態が生じることも多く、軽躁状態の程度（ボリューム）や持続期間も無関係ではないと言える。
今回は双極性Ⅱ型の軽躁状態のボリュームについての話である。これらはもしかしたらスペクトラム的なもので、さほど臨床的意義がないのかもしれない。
ある日、「最近調子が良いんですよ」と双極性障害の患者さんが言った。その患者さんは発病以来20年以上経っており、短い軽躁状態と、数か月続くうつ状態を繰りかえす臨床パターンであった。
その患者さんに、「それは軽躁状態ではないですか？」と聴いたところ、「いや違います」と言うため、「軽躁状態」と「普通に調子が良い」の差を聴いた。
その患者さんによると、明確に軽躁状態の時は、
〇会社まで10㎞以上あるが、毎日、スポーツタイプの自転車を使って通勤する。雨の日もカッパを着て運転するが苦にならない。
〇スケジュールをいっぱいに詰め込む。
〇今まで溜まっていた収集品をきちんと整理する。しかもエクセルで管理する。
〇映画を観始める。興味のある映画。DVDを借りてくる。あるいはアマゾンプライムやネットフリックスで観る。
〇外出が多い。人と会うことも多い。（特に友人）
〇仕事は精力的にできる。
このようなハイペースで生活しているうちに、ある時、変曲点を迎え、突然ほとんどのことができなくなる。そして次第にうつ状態になり、しばらくは外来治療を行うが、結局、入院になる。この経過にならないことの方が稀である。
普通に調子が良い時。
〇スケジュールをつけることはするが、詰め込まない。スケジュールは仕事上必要なのでつける習慣がある。
〇外出は増えない。調子が良いことを実感しているが、家にいることが多い。
〇大掃除や整理整頓まではしない。
〇会社には普通に車で行く。自転車で行くと、会社に着いた時点でもう疲れているので。
〇雑誌、新聞、興味のある本が普通に読める。
「普通に調子が良い」時は、内容を観ると普通の生活状況に見える。双極性うつ状態で、入院していない時は、午前中に動いたら午後は横になっている状況なので、それに比べると、ずっと好コンディションに見える。
質的には最初に挙げた「軽躁状態」の状況があるので、スペクトラムに見えないこともないが、本人が否定しているので、そういう感覚はないのだろうと思う。
この人は「軽躁状態」と「普通に調子が良い」では、他人に迷惑をかけることがない。そのレベルの躁状態に達しないからである。しかし、うつ状態は入院まであるので、少なくとも苦悩は結構ある。軽躁状態～うつ状態は一連のものなので、軽躁状態で元気が良くても決して喜べない。本人もそのあたりのことは理解できている。
双極Ⅱ型なる病態は、躁状態のボリューム（つまり重篤さ）が双極Ⅰ型ほどではない疾患である。つまり双極Ⅱ型は、躁状態の重さによって決まる部分が大きい。
本人の視点で双極Ⅱ型の軽躁状態の洞察（この場合、重さの吟味）ができることこそ、躁状態が重くはないことを証明している。
双極Ⅱ型は実は躁状態とうつ状態の2局面だけあるのではなく、軽症状態だけでも程度の異なる2段階ないし数段階のレベルが存在していることが推定できる。
また、うつ状態でも家でほとんど動けないが、入院までは至らないレベルと、どうしても入院しないといけない数段階のレベルが存在しているように見える。うつ状態では人にもよるが、いつもイライラして家族と口喧嘩が多くなる人もいる。うつ病的な不機嫌である。そのような人は本人は入院して貰った方が家族は助かる。うつ状態の入院は希死念慮の程度、家族との人間関係の悪化などが判断材料となる。
参考
エチレングリコールとオランザピンが検出された幼児殺害事件
最近、オランザピンが幼児殺害に使用されたと言う報道があった。僕は、そのニュースを聴いた時、なぜオランザピンなのかと思った。と言うのは、オランザピンは自殺目的に使用されない薬だからである。
このオランザピンだが、母親が睡眠薬として服用していたと言われているが、記事には「購入した」とあり、病院ではなく海外から購入したのかもしれない。
不凍液として使用されるエチレングリコールは明らかに有害物質で、過去にも殺害目的で利用されたことがある工業用薬品である。一方、オランザピンは精神科治療薬なので、この組み合わせに違和感があったのである。
母親は詳しいことを知らずにオランザピンを睡眠薬と思っていて、単に幼児にとって体の負担が大きいと思ったのかもしれない。もし、真に殺害目的だったとしたらである。
今回の事件のポイントは、ニュースを知った人が、オランザピンがエチレングリコールと同様な有害性を持つ薬品と見誤りかねないことだと思う。
実際、僕の患者さんで長くオランザピンを服薬している人から、自分の内服薬について不安に思っていると聴いた。
僕は最初、患者さんが何を言っているのかピンと来なかったが、間違いなく今回の事件のテレビ報道の影響である。
今回の事件の影響で、オランザピンを服用しつづけるべき患者さんが安易に中止しないように祈るだけである。
教職員の精神科治療の話
上の記事には、教職員に精神疾患を理由に休職した人数が過去最高になったという記載がある。以下抜粋。
文部科学省が2023年12月22日に公表した「令和4年度公立学校教職員の人事行政状況調査」によれば、精神疾患を理由に病気休職した教職員数は全体の0.71％に当たる6539人で過去最多となった。
精神疾患はあらゆる職種の人に起こりうるので、学校の先生に限らず、医師や弁護士にも重い精神病になる人がいる。
今の教職員は不登校の生徒も多いし、クレーマー的な父兄も多いと思うので、僕が子供の頃よりずっとストレスが大きいはずである。
治療する側からすると、結構軽い症状の教職員の人も多い。20年くらいずっと継続して治療している人は半年に一度くらいしか来院しない。薬（ベンゾジアゼピン）をボチボチ飲んで今は校長先生をしているようなので、やがて定年退職すると思う。
僕は教職員はいったい何人、何十人治療したか覚えていないが、治療が不調で退職に至った患者さんが１名もいないことに気付いた。実は気付いたのはもう10年以上前だが、その後も１名もいない。
だいたいこのタイプの気付きは、気付いた瞬間、試練のような重い患者さんが送り込まれて来るものだが、驚異的に悪化した患者さんも無事、教職に復帰している。
教職に復帰できても、担任ができないとか、部活の顧問ができないレベルは良くなっているとは言わない。
僕の患者さんはいずれも担任も持っているし、部活の顧問もしている（顧問という言葉が正しいのか自信なし。例えばバレー部の監督など）。既に定年退職している人もいる。
ある先生の奥さんは僕は仕事の関係上、親しかったので、治療の感想を聴いたことがある。彼女によると、薬のコントロールが前医とは全然違っていたらしい。どのように違うかと言えば、薬を減量したり、中止した際の離脱のような症状が全く出ないのでびっくりしたと言うのである。また、僕の投薬が先入観を跳ね退けると言う奇妙な表現をしていた。彼女が、この薬は無理だろうと感じても、十分に良かったりすると言うのである。
このような感想を聴くと、同じ薬でも離脱症状が出るかどうかとか、効くかどうかは、主治医の薬の操作的な手法による部分も大きいことがわかる。元々、僕は精神療法は重視しない精神科医なので、治療もデジタルそのものと言って良い。
重い人を診るようになった時、「この人はマジ厳しいのでは？」と思わないようにしている。と言うより、ニュアンスが伝わりにくいと思うが、マイナスの治療イメージは結果に影響するので、変な先入観を抱かないようにしているだけである。その辺りの気持ちの持ち方は以下の過去ログにも記載している。
結局、運も良かったんだと思う。
教職員で、重い精神疾患で退職せざるを得なくなると言うことは、おそらく本人が障害年金を受けるようになり、その人の子供たちの未来も相当に影響することになる。
そういう覚悟で、とか言っているが、いかなる患者さんも治療の覚悟は大差ないと思うんだけどね。
2001年5月から2024年2月までに診た入院患者の総数
僕は退院患者さんの処方をワードに残す習慣をつけており、ページ数を調べると入院患者総数がすぐにわかる。
また、例えば10年間入退院を繰り返した患者さんの処方変遷を検索できるのでとても便利である。
しかし、入院後、月をまたがず1〜2週間で退院したなどの超短期間で退院した人は最終処方の記録が残らないので、真の入院患者総数は今回調べた数より少し多い。処方箋の内容のみなので診断まではわからない。
2001年5月～2024年2月は約23年間である。2000年～2005年頃まではほとんど満床だったので入退院が少ない。入退院があまりない期間は平均在院日数も長期になる。そういう計算式だからである。
今調べたところ、この23年間の入院患者数は836名であった。1年あたり37.5人。月あたりは3人になる。
実感としてもう少し多いような気がしたので、2014年1月から2014年1月までの入院患者数を調べたところ352人であった。1年あたり35.2人だったのであまり差がなかった。
僕は2003年頃から院長になっているので、院長が診ている患者数としてはけっこう多いのではないかと思う。
僕がこのような統計を残しているものは、今回挙げた入院患者数と、新患サマリーである。サマリー数で新患人数がわかるが、2017年頃からなので、ここ7年間くらいである。その他、リエゾン患者のサマリーも5年以上残っている。これはいかなる診療科から診察依頼が多いかなど、すぐにわかるので、いつか記事に挙げたい。
新患サマリーをしっかり記載するようになり、自立支援法診断書、精神障害者保健福祉手帳診断書、年金診断書、他病院への紹介状が書きやすくなった。コピペで対処できる部分が多いからである。
新患サマリーは全員残っているわけではなく、新型コロナが大流行している時期の警察署留置者の診察を院外のプレハブで診ていたときは記載していない。
それはフェースガードなどを付けて診察していると、フェイスガードが曇ったり、パソコンが画面が光で反射したりで、見にくくて書いてられなかったからである。紙カルテに普通に記載した方が簡単だったのでワードのサマリーは残っていないのである。
そのような理由で新患サマリーも100%は残っていないが、相対的に僅かなので誤差だと思う。
精神科民間病院では、個々の患者さんの手間がかかる記録はできればしたくないが、記録しておいた方が治療上メリットも大きいので、必要性が上回ってしているのである。
奇跡的改善と不慮の事故死
今回の記事はオカルトのテーマである。内容が内容だけに最初に書いておく。
よく巷では、宝くじに当たると悪いことが起こるとか、死ぬなどと言われることがある。根拠は薄いが、おそらく人の運量は一定なので、一度に運を使うと、その反動が来るといった感じだと思う。
マージャンでも、天和や九蓮宝燈を上がると、死んだり、重い病気や事故に遭うなどと言われたりする。そのようなことがあり、僕たちは誰か天和を上がったら、すぐに麻雀を中止し、その日は赤飯でも炊いてもう麻雀を止めるという約束をしていた。
ところが、誰も天和など上がる人などいなかったのである。３人麻雀でさえ一度も目撃していない。そもそも、僕は同じ卓内で天和を上がった人を見たことがない。しかし、地和は数えきれないほど見ているので、同じように見えても確率が違うのであろう。
宝くじが当たると縁起が悪いなどと言われるのは、たぶん２つあり、１つ目は浪費散財して身を持ち崩すことがあることと、２つ目は、宝くじが当たるのと逆のレベルの悪いことに遭遇することがあることだと思う。
これが実際にそうなのかは不明である。第一、巨額の宝くじに当たる人がわずかしかいないし、そういう人が不幸なことに陥ると目立つのもあると思う。
そのような理由も少しあり、僕は宝くじを買わない。
今回は、僕の患者さんで、驚異的と言えるレベルの奇跡的改善を来たした人が、その後、意外に不慮の事故に遭い亡くなっていることがある話である。
昔はなぜそうなるのかなかなか理解できずにいた。
これは、幸運とその逆が起こっためぐり合わせと今は理解している。
参考