向精神薬
最近、ちょっと思ったのだが、このブログは長文が多すぎて、みんな読む気がしないのではないのだろうか？ 専門性が高いものは仕方がないけど、それ以外は簡潔に書きたいと思い始めた。あと、半減期がどうだとか併用注意はどんな薬かなどは、いちいち書かないので（もちろん書くこともあるけど）詳しいサイトを利用してほしい。
これは、もう6年ぐらい前に2ｃｈのスレッドにカキコしたもの。今日、いろいろ過去ログを検索していたら偶然発見。
110 名前：kyupin投稿日：2000/08/21(月) 00:56
向精神薬は全般に実感できる副作用が多い。副作用があるってことは、何かしら作用があるってことだ。個別にそのバランスが違うので、人により合う薬は異なる。副作用でもしばらく飲んでいるうちに慣れるというか、感じなくなるものとずっと続くものがある。かなり自分にベストと思われる薬と思っていても、それ以上に良い薬があったりするものだ。
精神科病院の食事
精神科病院の食事は非常に良くないと先入観を持っている人がいるかもしれないが、それは違う。いつの頃だろうか、僕が大学の医局に入ったころ、先輩がこの数年で精神科病院の食事はかなり良くなったと言っていた記憶がある。
「どこに行っても、食事はだいたい美味しい」
その頃、僕もあちこちの病院に当直に行っていたが、病院によればこれはいかかがなものかと思えるところも確かにあったが、普通に食べれるところの方が多かった。最もまずいのは、ほかならぬ大学病院の食事だったのである。当時、精神科病院間で競争して食事を良くしていた形跡はなかった。長期入院の重い精神病の患者さんにとって、日々の食事は最大の楽しみであり関心事でもあったので、できればおいしい食事をという配慮はあったと思われる。
僕は今の病院に来てもう6年になるが、その前の病院には8年勤めた。当時、役職は精神科部長だったんだが、年齢的にも副院長の次だったし僕が最も多くの患者さんを診ていたので、そんな役職になったところはある。当時、お昼は患者さんを全く同じものを食べていたが、全く不満はなかった。田舎の病院だったので（長距離通勤）、田舎風の味付けだったが、それでも美味しいと思った。特にカレーと寿司は良かった。
現在の病院でもお昼は患者さんと同じものを食べている。食事は以前の病院よりトータルではやや落ちると思うが、それでもそう悪くはない程度である。味付けは常に良くなるように僕は文句をいっている。精神科病院の食事が、他科（内科、外科）より全般良いのは、入院患者数が非常に多いのでスケールメリットがあるからと思われる。（入院の達人だった僕が言っているのだから間違いない）
しかし近年に限れば、少し様相が変わってきた。専門の食事業者が各病院に入ってくるようになったからだ。これはひとことで言えば、外注の給食サービスであり、病院からみると経営的に食事部門を切り離せるのでリストラ的効果がある。うちの病院も、3年ほど前に遂に給食を入れるようになったが、この判断は仕方がなかったと思われる。うちの病院は精神科にしてはベッド数が少ないためスケールメリットも乏しく、食事部門が重荷になっていたからだ。この給食は、内科、外科、精神科などと関係がないので、精神科の特殊性が生きない。むこうも競争があるので、味付けなどを連続して失敗していると、もう契約を打ち切るなどと（他の業者もあるので）ほのめかすと焦って改善はしてくれる。結局、全般にみて給食が入る以前と食事が悪くなっている形跡はない。それでも、なんとなく淋しく感じるところはある。
エビリファイ（その４）
この新薬だが、相当に難しい薬だと思い始めている。うちの病院でも、既にかなりの人が脱落してしまっている。当初、吐き気や嘔吐で中止するのが目立ったが、それは後でそれほどの頻度ではないということがわかった。量を減らすとか嘔気に対する薬を併用すれば使えることも多い。時々、副作用としての頭痛や不眠がみられるが、これは患者さんは薬と関連付けてイメージできないこともあるようで、副作用だと医師が指摘しないと気付かれないこともある。今まで、頭痛で中止したことはないが不眠のための中止はあった。
用量が多くて倦怠感や食思不振が出現し減量ないし中止する場合がある。まぁこれはこのところの夏バテもあるかもしれない。僕が処方している範囲では思っていたよりエビリファイは重いような感じなのだ。日本人には。ある患者さんは9mgから15mgに増量したところ、きついので減らしてくださいと言ってきた。この人、一時ポリの状態になっていてレボトミン600mgクラスを服用していたこともあるんだ。今はレボトミンを処方しておらず、リスパダール（12mg）とその他眠剤だけでコントロールしていた。本人にエビリファイの感想を聞くと、わりと調子が良いんだという。詳しい話はいってくれないのでよくわからないが、表情は以前より良くなっているし、よく庭に出て草取りをしているようなので、陽性、陰性症状とも効果的であるように見える。現在は、リスパダール6mg、エビリファイ9mgの2本立てでやっているが単剤で行くのは今のところ諦めた。彼がエビリファイ15mg程度できつがるのが今ひとつ納得できない。
また、食欲を落とすような働きがあるようで、高齢の統合失調症や統合失調症でない老人に処方すると、食が細るのでこっちが心配になってくる。症状を改善しているように見える場合は、かなり減量して処方する。（1.5mgとか） なんだかんだで、一時9～15mg程度処方していたのがだんだん減ってきて、今は3mg～6mgほどの人が随分増えた。遂に今日で、15mgを超えて処方している人が全然いなくなった。
あと、ジプレキサのように病状を過激に悪化させることはあまりないようであるが、ジワジワ悪化させているように見えるケースがあり、この場合は中止せざるを得ない。どのように悪くさせるかはいくつかパターンがあり、最初はちょっと賦活して良くなったように見えるが、じっと待っていると、幻覚妄想が再燃しており中止せざるを得ないことがある。神経が研ぎ澄まされるような感じになり、他患者のちょっとした仕草を妄想的解釈してトラブルになったこともある。遂に今日、エビリファイによる悪化で保護室に入らざるを得なくなった人が出た。本人と話し合い、エビリファイをすべて中止しセロクエルを最高量まで増やし、なおかつトロペロンの筋注も実施することを伝え了解を得た。
それでもなお、エビリファイは相当に良い薬のように見える。まず、今までのいかなる非定型抗精神病薬の効き方にも似ていない。アメリカではジプレキサと交代してどんどん使われているような話もあるが、陰性症状はともかく陽性症状への効果がイマイチだし日本人には考えていたより高用量が服用できないようなので、ある面、期待はずれのところはある。今のところ、この薬が発売されて本当に良かったと思える患者は2名ほどだ。
参考
エビリファイ
エビリファイと妊娠
措置入院の鑑定について
例えば、自傷他害のうち「自傷」については措置入院にならないことの方が多い。
普通、大量服薬などの自殺未遂で救急外来に来たとしても、それで措置入院になることはない。精神科の救急外来でさえ。一般の外来通院のレベルでも希死念慮のある人はしばしばみられるが、それで措置入院になることは普通ないし、もし主治医が無理に措置入院にした場合、家族が訴えて裁判に巻き込まれる場合すらある。措置入院は家族の意向を全く尊重しない強制的な入院に他ならない。他害の場合はその程度にもよるが、もし措置入院にならない場合、普通に犯罪になる場合もあるので、まぁ患者さんからみれば、措置入院の処遇になってもやむを得ない。
手順的には精神保健福祉法第23条から第26条の2までの申請、通報、届け出に基づき、2名の精神保健指定医に県庁職員から電話で呼び出しがかかる。「何時まで○○まで来てもらえないでしょうか？」といった感じだ。一応、出頭命令ではないので断れないこともないが、できれば協力したい。僕はそういうスタンスである。（病院の都合で断らざるを得ないことも多い。）
呼び出し場所は僕の場合は警察署が多い。他、刑務所、検察庁、他の精神科病院というのもある。うちの県の大都市では、主治医あるいはその病院に関わる医師はいろいろ思惑が絡むケースもあるので、できないというローカルルールがある。2名呼び出されるというが、この措置入院の鑑定って、来る人はだいたい決まっていて、よく同じ組み合わせになるんだな。措置鑑定の診察を行うが、診断が2人で食い違っても良く「措置に該当するかどうか」が一致すればよい。2人の診断はたいてい一致するが、たまに異なることがある。僕は診断については、他の意見に惑わされず自分の思うとおり書くことが多い。
困るのは時間外、仕事が終わってから呼び出しを受ける場合。夜8時くらいに警察署に行くのは仕事で疲れているし、ヤレヤレである。報酬は、半分ボランティアみたいなもので非常に安い。（2万円いかない） この仕事をする価値は、自分の専門をいかして患者さんの人権を守るという面があることにに他ならない。外来日の昼間などに呼ばれた場合、外来に来く患者さんが気の毒なので断わることほとんどなので、かえって時間外は断りにくい。夜まで仕事をしないといけない県庁の職員も大変だが、こっちも大変なのである。
たまに日曜日呼び出される場合もある。さすがに精神科医も断ることが多いようで、来てくれる人を探すのに困るようである。僕はこんな日はなるべく行くようにしている。むこうも気の毒がって、患者さんを病院まで連れてきてくれる。僕は自宅から病院まで行くのである。この場合は指定医の診察は同時にできず時間差が生じる。普段はほぼ平行して診察することが多い。
いったいどの程度の他害行為が多いのかと言えば、単純な犯罪が多い。例えば石を投げて隣の家のガラスを割ったとか、近くの小学校を徘徊して女子生徒を追いかけたとか。殺人とか強制わいせつなど、激しいものも昔は措置入院でカバーしていたが、現在は医療観察法で処遇されている。ただ最初の段階では措置入院の処遇になり、後で医療観察法に載る場合もある。石を投げてガラスを割った程度の犯罪なら、別に任意入院とか医療保護入院でも良さそうなので、そのあたりで県によって処遇の違いが出てくるものと思われる。都道府県によれば措置入院数が、これはおかしいんじゃないかと思うほど少ない県もあり、これもローカルと思われるところだ。きっと、ほとんどが任意と医慮保護入院のみで処遇しているのであろう。
措置入院になった場合、普通、精神科病院の閉鎖病棟に入院になり、しばらく治療を受けることができる。必ずしもいきなり保護室に入れられるわけではない。措置患者がもし離院した場合、病院の大変なエラーになるので、とりあえず閉鎖病棟に入れられるのは仕方がない。極めて暴力性が高い場合は、もちろん保護室に収容するが、他患者や職員に怪我人が出たら困るのでこれもやむを得ない。刑務所から出所する場合、そのままシャバに出すのが危険なケースもある。（精神障害が重いなど）その際にはあらかじめ措置鑑定を行い、措置入院が決まれば出所の時にそのまま精神科病院に入院になる。
その人からみると全く出所になっていない、と思うだろうが、僕に言わせるとそうでもない。入院した人ならわかるが、精神科病院は刑務所とは程遠い環境でなのである。僕は刑務所にもしばらく勤めていたことがあるが、精神科病院は刑務所より食事が圧倒的に良い。特に一般民間の精神病院の場合は。（大学病院とか公的色彩の病院は一般に食事が良くない）また、最近の精神科の病室は広く作られているので住環境も良い。
話は変わるが、最近の若い患者さんは個室希望の人が多いね。そういう風な病室はあまり院内に多くはないので、必ずしも希望通りにはいかない。話を戻すと措置入院は原則、入院費は必要ない。（すごく税金を納めているような世帯からは入院費をとるらしい）
だから昔は入院費が無料なので措置入院にするというパターンがみられた。これは業界用語で社会的措置と呼ばれた。今は社会的措置なんてほぼないようなものだが、実質的にそれに近い場合もみられる。たとえば浮浪者みたいな感じで生活していて身寄りもなく、精神障害があって酒屋の店先からビールを盗もうとした場合とか。
あれ？これって普通に窃盗じゃんと思うかもしれない。最初は窃盗で最寄の警察署に連行されるが、調書を取ろうとしても全く疎通性がなくて話にならないことがある。あるいはブツブツ独語をしていて明瞭に精神変調を来たしている場合はやはり措置鑑定となるんだな。こういうのは措置入院にしないと仕方がない。それ以外の入院形態だと、お金が払えない人は病院としても非常に困る。（退院も転院もさせられないという事態になる。）
さて、措置入院になった場合、その入院期間がどのくらいかというのが知りたい人が多いと思うが、もともと措置入院は懲罰的な色彩がない。あくまで治療に要する時間が入院期間となっていたので、これは個人差があるとしか言いようがない。医療観察法以前は、例えば統合失調症の幻覚妄想に動機付けられて3人殺した場合でも措置入院で処遇されていた。そして病状が改善したら、たった1人の精神保健指定医の判断で退院が決まった。これはあまりにもアフターケアがなっていない。特に退院後の社会的フォローアップも決められていなかった。そんな経緯で医療観察法が施行されている。
今は精神障害で殺人を起こした場合は、ほぼ医療観察法で処遇されると思われる。従来の法律下では、殺人事件を起こすような患者は普通回復も早いので、主治医は退院時期に非常に悩んだ。病状は回復しても、病状悪化時の触法性というか暴力性は残ることもあるから。ガラスを割ったくらいの軽微なものなら、良くなってすぐに退院させても家族も社会も文句は言わないだろう。しかし例えばその地域を震撼させるような殺人事件の場合、良くなっても、おいそれと退院させられない。法律的にも他害行為の患者の主治医に責任を問うような裁判事例も出ているので、重篤な犯罪を起こした患者の退院の判断は主治医も非常にプレッシャーかかるのである。そういった観点からも、精神科医にとって今回の医療観察法の施行は良かったと思う。今後、うまく効率的に運用されるかどうかは別として。
ジプレキサ（その2）
ジプレキサは非定型精神病薬の中ではパワーのある薬物であり、旧来の抗精神病薬のような副作用が出てくることがある。ジプレキサは服用した時に眠さを感じる人がいる。ジプレキサは1日1回投与になっているが、夕方に服用することが多いのはそのためだ。人によれば、1日2回の処方や3回の処方になっている人もいるであろうが、これでも問題ない。少なくとも、メーカー（イーライ・リリー）は1日1回投与を推奨している。
ジプレキサは時に、振戦、ジストニアなどの錐体外路症状が出現するが、これは老人により強く出る。一般に悪性症候群は非定型抗精神病薬には少ないとされるが、ジプレキサは出現しうる。まぁどれも出現しうるが、非定型5剤の中ではリスパダールとジプレキサは頻度が高いような感覚はある。ジプレキサは、D2レセプターに対する結合親和性（解離定数）はドパミンとそれほど差がない。（以下の表参照） だから副作用として錐体外路症状が出てもおかしくないのである。
D2レセプターに対する結合親和性（解離定数）
Quetiapine 78
Clozapine 44
Amoxapine 21
ID-15036 16
Olanzapin 3.0
Dopamine より弱い＝EPS少ない
Dopamine 1.5
Dopamine より強い＝EPS出やすい
Ziprasidone 1.2
Chlorpromazine 0.66
Pimozide 0.60
Perospirone 0.60
Thioridazine 0.40
Haloperidol 0.35
Fluphenazine 0.32
Risperidone 0.30
Nemonaprido 0.068
Spiperone 0.065
上の表をみるといかにセロクエル（Quetiapine）が錐体外路系副作用が少ないかがわかる。高プラクチン血症についてもジプレキサではかなり少ないが稀にあると言ったところ。セロクエルに比べると出現率はやや高いと感じる。
僕の病院では悪性症候群はめったに起こらない。これはある理由があるのだがここでは公開できない。今年、それこそ5年ぶりにある患者さんで悪性症候群が出現したが、なんと原因薬はジプレキサだった。処方量は5mg。少ない量でも起こるときは起こるのである。あと、ジプレキサはタバコを吸う人は効果がかなり落ちるといわれている。だからヘビースモーカーの人は効果が落ちる分、大目に服用しないといけないかもしれない。