岩城産婦人科妊活ブログ

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【北海道の不妊治療専門クリニック】
早発閉経、難治性不妊、男性不妊、着床不全、不育症など得意。
患者様のご意見第一、納得できる治療を心がけてます。
[オンライン処方,PFC-FD,ネオセルフ検査,タイムラプス,TESE/PIEZOICSI可能]


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苫小牧市緑町1丁21番1号 第一・第二駐車場・第三駐車場50台
Tel0144-38-3800 fax 0144-38-3801

*診察時間*
月曜・火曜・木曜・金曜 午前9:00-12:00午後14:30-18:00
水曜 午前9:00-12:00
土曜 午前9:00-12:00
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スーツ 解説を担当致します。

弁護士の、
甲野 裕大(こうの ゆうだい)
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【取り扱い分野】

不妊治療分野/離婚分野

・不妊治療クリニック顧問
・凍結胚トラブル
・精子提供、卵子提供
・不妊治療中の離婚
・不倫
など

 
 

 証拠隠滅罪

 

 

スーツ 医療ミスで死亡し、

医師に明白な過失があった場合は、

業務上過失致死罪」という、

刑事罰に問われることもあります。

 

 

スーツ その場合、

記録を廃棄することは、

場合によっては、

証拠隠滅罪」に該当する、

犯罪となる場合もあります。

 

 

スーツ いかなる理由や事情があったにせよ、

医療記録を廃棄するということは、

行うべきではないでしょう。

 

 

*カルテ保管義務は、

最終診察から5年間

 

 
 

 夫婦側の弁護士

 

 

スーツ 当時、昭和末期〜平成初期は、

医療分野に力を入れている弁護士も、

今ほどは多くなかった事でしょう。

 

 

てんびん座 美容整形の分野では、

増えてきましたが、

産婦人科を主に取り扱う弁護士は、

今でも少ないです。

 

 

スーツ 地方では、

特に医療分野の取り扱い自体が、

少ないです。

 

 

ランニング この夫婦の弁護士が、

どれくらい詳しくて

どういう方針だったか

わかりませんが、

遺族(夫婦)のみの慰謝料の請求

という点では、

もったいなかったかもしれません。

 

 
 

 刑事罰

 

 

スーツ 刑事罰についても、

夫婦がそこまで望んでいなかったか

もしくは、

弁護士が夫婦に説明していなかったか

不明なままです。

 

 

スーツ ただ、今回の件で、

事件化されるかまでは、

正直、不明です。

 

 

解説:弁護士 甲野裕大
 甲(きのえ)リーガル法律事務所
  

てんびん座 LINEでのご相談・ご連絡は無料です。

 

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ブログ、コメントなどで、当院がお答えする内容は、あくまでもお話をいただいた情報に基づいた一般的な見解をお示しするもので、実際の診察(セカンドオピニンオンを含む。)ではありません。

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当院の医師の診察(セカンドオピニオン含む。)をご希望の方は、恐れ入りますが電話やメール等での診察は行っておりませんので、ご来院をお願いいたします。

 

また、当院でのオンライン処方をご利用の方も含め、メールやメッセージで直接のご相談をいただいた場合、当ブログでご回答が可能な範囲の内容を当ブログで取り扱わせていただく以外は、個別のご相談ご回答に応じることはできかねますので、予めご了承ください。

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上記利用に伴い生じた結果につきまして、当院はその一切の責任を負いかねますので、予めご了承下さい。

実際に、お身体のことで、ご体調などについてのお悩み、お困りのことなどございましたら、必ず、専門の医療機関を受診の上、医師の診察を受けていただきますようお願い申し上げます。

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医療法人社団 岩城産婦人科

北海道苫小牧市緑町1-21-1

0144-38-3800

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賠償の場面でも、死産の場合は本人がそもそも出生していないため、本人の逸失利益などは認められないのですが、今回の裁判では、新生児本人が一度は出生していたことを認定されており、逸失利益が認められているので、その点では真実に従った判断がなされたと思います。

(新生児出生後の記録がなく、かつ、死産扱いとなっていることから、万が一、Y病院側が出生したこと自体否定し、さらには出生していたことの証拠も一切ないとなると、裁判でも出生の事実が認定されず、死産となり、逸失利益等の損害が認定されていなかった可能性があります。)

 

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 新生児の死亡を妻に伝えず

 

 

雲 新生児の死亡の報告と、

死産扱いにする相談は、

妻にはしていないです。

 

 

スーツ また、夫にも、

どういう内容で説明したのか

分かりません。

 

 

おそらく、

死産扱いにするデメリットまでは、

話していないでしょう。

 

  

 

 「死産届」と「出生届・死亡届」

 

 

スーツ 死産の場合は、

病院が発行する証明書を持参し、

死産届」を、

自治体に提出することになります

 

 

スーツ 一方、新生児の死亡は、

短い時間であっても生きて

その後亡くなっているので、

出生届」と「死亡届」の提出が、

必要になります。

 

 
 

 戸籍に残るのは新生児死亡

 

 

スーツ出生届を出す』という事は、

戸籍が作られる

という事になります。

 

 

スーツ その後、死亡届を出すことで、

除籍扱いにはなりますが、

親の戸籍に、

子どもとしての記録が残ります

 

   
 

 死産届にした場合

 

 

スーツ 実際には出生後に、

新生児が生きていた時間があった

としても、

今回のように、死産の扱いにして、

死産届を出した場合は、

残念ながら、

戸籍には残りません

 

 
 

 後からくつがえすこと

 

 

悲しい 本当は死産ではなく、

出生と死亡であり、

生きていたとしても、

戸籍に乗せることは難しいです。

 

 

雲 理由はともあれ、

一旦、「死産届」として、

死産で提出して受理されれば

その後、

やっぱり生きていたから

と戸籍に載せることは厳しいです。

 

 
 

 死産・死亡の賠償金

 

 

スーツ 賠償の場面でも、

死産の場合は、

生きて生まれていない為、

本人の逸失利益は認められません

 

 

スーツ 今回の裁判で、

一度は生きて生まれたことを、

認定されています

 

 

スーツ 今回の裁判では、

逸失利益が認められているので、

その点では、

真実に従った判断が行われたと思います。

 

 
 

 もし病院が死産と主張したら

 

 

スーツ 出生後のカルテ(記録)がなく

死産扱いにしているので、

もし、Y病院が、

生きて生まれたことを否定して、

あくまで死産

と押し通した場合は、

もっと複雑になっていたかもしれません

 

 

てんびん座 この場合は、

裁判でも事実が認定されず、

逸失利益など、

認定されていなかった可能性があります

 

 
 
続きます。
 
解説:弁護士 甲野裕大
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 弁護士解説:請求額

 

 

てんびん座 今回の裁判例は、

出生翌日に、

新生児が亡くなった裁判です。

 

 

スーツ 慰謝料・逸失利益などの、

夫婦が請求した賠償金については、

ほとんど請求額通りに、

裁判で認められています。

 

 

スーツ しかし、

前回の記事で書いた通り、

逸失利益を、

年収150万円として、

少なく計算しています。

 

 

*逸失利益:本来生きていたら得られた収入
 

 
 

 死亡した本人の慰謝料

 

 

鉛筆 また、慰謝料についてです。

 

 

雲 夫婦の慰謝料は請求していますが、

死亡した新生児本人の慰謝料を、

請求していません

 

 

雲 死亡した本人の慰謝料を、

遺族(相続人)が請求して、

裁判所で認められれば、

遺族(相続人)に支払われます

 

 

スーツ 遺族(相続人)への慰謝料よりも、

通常は、

死亡した本人への方が、

慰謝料は多く支払われます

 

 

右差し どうして、

死亡した本人の慰謝料を請求せず

逸失利益も低く計算したか

裁判例に書いていない事なので、

分かりません。

 

   
 

 カルテを捨てた事

 

 

スーツ また、Y病院では、

今回生まれた新生児のカルテを、

破棄しています

 

 

右差し つまり、

出生以降の新生児の、

治療経過の記録が残っていない

という事になります。

 

 

スーツ 裁判でのY病院の説明では、

夫と相談の上、

新生児を死産扱いとすることにした

その後、

新生児のカルテを処分した

ということでした。

 

 
 
 

 カルテ破棄と刑事罰

 

 

スーツ 医師法24条2項では、

カルテ(診療録)は、

5年間の保存義務が定められています。

 

*最終診療日から。

 

 

てんびん座 これに違反した場合は、

医師法33条の3第1号により、

50万円以下の罰金

刑事罰に処せられます。

 

 
  

 夫婦側の弁護士の主張にない

 

 

てんびん座 このようにカルテの破棄は、

刑事罰がありますが、

夫婦側の弁護士は、

どう夫婦に説明したか分かりません

 

 

スーツ 事件化されていて、

刑事罰を受けていれば、

裁判例にも、

何かしら記載される事が多いですが、

記載がありません

 

 

スーツ また、今回の裁判上でも、

カルテの破棄についての主張は、

特段、夫婦側の弁護士は、

触れていません。

 

 
 
続きます。
 
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 52.逸失利益

 

 

⬜︎ 裁判所は、

新生児が出生の翌日に死亡した、

今回の件について

Y病院に対して、

賠償金の支払いを命じました

 

 

⬜︎ 逸失利益:1700万円

 

本来生きていれば得られた収入。

 

 

・出生当時は体重が2320g、

アプガースコアが9点→10点に達し、

他に先天的疾患がある証拠はない。

 

下三角

 

つまり、

厳重な観察・管理があれば、

成熟児と同様に発達して、

成長していたはず

と裁判所が認定。

 

 

生きていれば、

18歳〜67歳の49年間、

就労可能と認定し、

逸失利益として1700万円を認定。

 

 
 

 弁護士解説:生涯年収が低い?

 

 

スーツ 今回、49年間の就労で、

1700万円の認定になっており、

通常より、

少ない感じがありますね。

 

 

鉛筆 今回は、

年収が150万円で計算されています。

 

 

※逸失利益は、

特殊な計算式を使います。

 


 

 弁護士解説:夫婦側の弁護士

 

 

スーツ 理由は分かりませんが、

夫婦側の弁護士が、

この金額で、

裁判所に提出しています。

 

 

てんびん座 裁判所では、

公平性を保つ為に、

請求額以上の金額を、

認定する事はありません

 

 

右差し 年収150万円で算出した請求を、

年収300万円で計算して、

認定しておく

というような事はしません。


 
 

 53.夫婦への慰謝料

 

 

⬜︎ 慰謝料:合計1200万円

 

 

夫婦は、

新生児の死亡で、

計り知れない精神的苦痛を受けた。

 

 

今回の医療過誤の内容

出生時の状況

死亡に至る経緯

その他の事情を考慮すると、

夫婦の慰謝料は、

それぞれ600万円、

合計1200万円を認定した。

 

 
 

 54.弁護士費用

 

 

⬜︎ 弁護士費用:290万円

 

 

裁判所は、

夫婦の弁護士費用として、

290万円を認定

 

 

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 46.新生児の状態と体制

 

 

⬜︎ ハイリスク新生児は、

出生直後に病気を発症してなくても、

無呼吸発作を頻発する

 

 

⬜︎ その為、

全身状態が安定するまで、

モニターを装着して、

呼吸状態などを監視し、

症状が出た時に、

すぐに治療ができる体制が必要。

 

 

  

 47.不十分な体制だった

 

 

⬜︎ しかし、本件新生児の、

リスクが比較的高かったのに、

当夜の看護体制は、

看護師長1人で、

新生児8人とその母親を看護していた

 

 

⬜︎ ハイリスク期間内だった新生児を、

看護するには、

極めて不十分な体制

 

  
 

 48.実際に発見が遅れた

 

 

⬜︎ 現に、本件の新生児の、

異常の発見が、

遅れている状況だった

 

 

⬜︎ 出生直後に異常がなくても、

心拍呼吸数の異常に、

直ちに警報がなるモニターを装着し、

夜間の看護婦の人数を増やす

など、厳重な監視をすべき義務があった

 

 

⬜︎ 出生後の経過が良好という理由で、

義務を怠った

 

 

⬜︎ この点については、

過失があったと判断する。

 

 
 

 49.カルテがなく状況も不明

 

 

⬜︎ 当夜の看護体制は、

新生児の監視が、

行き届かない状況だった

 

 

⬜︎ 新生児のカルテが、

すでに処分されているので、

体温・脈拍・呼吸など、

全身状態は不明

 

 

⬜︎ 特に、本件新生児が、

最後に生きている時に見た午前3時、

より後の症状と、

Y医師が新生児室に駆け付けた時の、

状態が不明。

 

 
 

 50.看護師長の供述に信用なし

 

 

⬜︎ 状況不明に加えて、

呼吸停止して数分以内なら、

蘇生術で呼吸回復の可能性が高いが、

看護師長から連絡を受け、

直ちに新生児室に駆け付け

蘇生術を行っても、

結局、回復しなかった。

 

 

⬜︎ これらを考えると、

看護師長が発見した時よりも、

もっと前の段階で、

新生児の全身状態が悪化して、

無呼吸になっていた

と考えられる。

 

 

⬜︎ 看護師長は、

新生児に異常が発生した直後に発見した

と供述するが、

信用できない。

 

 

⬜︎ 看護師長は、

新生児に対しての、

厳重な観察・管理を怠った為、

看護師長にも過失がある

 

 
 

 51.ちゃんと見て治療すれば救えた

 

 

⬜︎ 裁判所は、

『新生児が無呼吸になった時に、

早期に発見して、

速やかに酸素療法・薬物療法を開始

効果がないときは、

人工換気法の開始で命が救えた

と認めた。

 

 

 

⬜︎ 新生児の死亡の原因は、

Y病院と看護師長に過失がある

と認定。

 

 
 
続きます。 
 
解説:弁護士 甲野裕大
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 42.夫婦の主張②

 

 

 搬送せず、

Y病院で経過を観察するにしても、

出生後直ちに、新生児を保育器にいれ、

モニターを装着の上

呼吸状態を監視、

体温、血糖、血清カルシウムなど、

定期的に測定して、

全身管理を行うべき義務があった

と主張。

 

 

⬜︎ さらに、

肺・心臓・横隔膜の疾患がないか

胸部レントゲン、

血液ガス分析を行う義務があった

とも主張。

 

  

 

 43.Y病院の構成

 

 

⬜︎ まず先に、裁判所は、

Y病院の施設や状況について、

以下の通り整理しました

 

 

(1)病院の構成について

 

⬜︎ 4階建てのビル

 

 

⬜︎ 2階に、

看護師詰所(ナースステーション)、

新生児室、分娩室がある

 

 

⬜︎ 新生児室は、

看護師詰所と隣り合わせで、

ガラス戸で仕切られており、

詰所からの見通しはよい

 

 

⬜︎ 病室は、

2階と3階に合計19床ある

 

⬜︎ 4階は、Y医師の自宅。

 

 
 

 44.スタッフの人数と対応

 

 

(2)Y病院のスタッフ数と対応

 

⬜︎ 医師は、Y医師のみ

 

 

⬜︎ 手術を行う場合、

他の病院の医師に応援を求めている

 

 

⬜︎ また、女性Aの出産当時には、

看護師長(助産婦を兼ねる)

のほかに、

10人前後の看護師が在籍

 

 

⬜︎ 昼間は、

新生児の観察に、

看護師3人が当たっていた。

 

 

⬜︎ 夜間は、

看護師1人が当直で勤務し、

入院中の妊婦や、

新生児等の看護に従事していた。

 

 

⬜︎ Y病院には、

新生児の呼吸の状態を監視し、

無呼吸発作が生じたら、

警報の鳴るモニターがあった

 

   
 

 45.当時の夜勤看護師

 

 

(3)当時の勤務スタッフと様子

 

⬜︎ 本件の新生児が出生後の、

夜間の看護体制は、

出生した17日から、翌18日にかけて、

看護師長1人が当直勤務

 

 

⬜︎ 本件の新生児を含め、

8人の新生児と、

その母親の看護に当たっていた

 

 

⬜︎ 全ての新生児に授乳するために、

およそ1時間30分要していた。

 

 
 
続きます。
 
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 37.裁判所判断:死因

 

 

⬜︎ 本件の新生児は、

全身状態が急変し、

無呼吸発作が起こり

無呼吸になった後に続いて、

心不全が起こり死亡した

と考えることが相当

と裁判所が認定。

 

 

⬜︎ 上記死因の認定のうえ、

夫婦が主張した、

医師・看護師長の過失について

以下の通り検討して認定した。

 

 
  

 38.望ましい一般論

 

 

⬜︎ 本件の新生児は、

ハイリスク新生児で、

明らかな疾患を発症していなくても、

仮死、無呼吸などを引き起こして

新生児死や、

不可逆性の脳障害になりやすい

 

 

⬜︎ そのため、

出生後は、

一定の期間厳重な観察が必要

 

 

⬜︎ したがって、

症状が急変しても、

対応できるようにするため、

一般的には、

未熟児室を備え、

十分な管理ができる新生児施設に、

搬送した方が望ましい

と思われる。

 

 
 

 39.愛媛県の病院不足

 

 

⬜︎ しかしながら、

本件の新生児は、

出生時に2000gを超え

アプガースコアが出産直後の9点、

3分後に10点に達し、

経過が良好で、

重篤な症状を起こすような、

特段の徴候がなかった。

 

 

⬜︎ また、その当時は、

愛媛県では、

新生児施設の受入れ機関が少なかった
 

 
 

 40.愛媛県での事情

 

 

⬜︎ その為、愛媛県では、

クリニックで分娩し、

以下の時にのみ搬送していた。

 

 新生児に異常があった時

 

 体重が2000g未満の時

 

 在胎週数が32週未満の時

 

 

の状況で、

尚且つ、

新生児施設で受入れ可能なときのみ。

 

 

※ そうでない場合には、

クリニックで治療を行っていた、

というのが現状で、

愛媛県の産婦人科医会の了解事項でもあった。

 

 
 

 41.搬送義務まではない

 

 

⬜︎ 裁判所は、

新生児施設に搬送する義務があった

とまで認めることは困難だ

と判断した。

 

 
 

 医学的解説:カルテ破棄

 

 

悲しい 新生児のカルテを捨てているのに、

新生児に、

本当に問題がなかったか

どう検討したのでしょうね。

 

 

雲 医師と看護師長の、

記憶の限りになると思います。

 

 

右差し 夫婦が裁判を起こすまでに、

なるべく早い段階だったとしても、

それなりに日数が必要ですし、

新生児の死亡が昭和58年に対して、

判決は平成7年です。

 

 
  
続きます。
 
医学的解説:院長 岩城雅範
 
 
法的解説:弁護士 甲野裕大
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 前回までのまとめ

 

 

⬜︎ 女性Aは、

昭和24年8月15日生まれ

 

 

⬜︎ 昭和54年・55年に妊娠して、

2回とも流産

 

 

<3回目の妊娠>

 

昭和58年

2月14日 Y病院受診

妊娠の診断 (予定日10月6日)

 

2月17日 出血

2月19日 出血

Y病院入院

安静・黄体ホルモン療法

 

 

3月3日 出血が止まる

3月11日 退院

 

3月16日 再度出血

 

4月28日 流産の危機を脱する

 

 

7月17日 出血

7月18日 「切迫流産」の診断

 

 

7月22日 多量の出血

前置胎盤・胎盤早期剥離で入院

 

 

7月31日 出血がおさまる

 

 

8月3日 外泊許可 

8月4日 自宅で出血

8月5日 病院に戻る

 

8月12日 出血が止まる

 

 

【 8月16日 】

1:15 出血

20:50 破水・多量の出血

 

【 8月17日 】

0:35 手術室に移動

1:32 帝王切開で女児出産

32週6日 2320g

 

 

〜15時間半の飢餓時間を作る〜

 

17:00

テスト哺乳 ブドウ糖5% 5cc

 

20:00

ミルク5cc

 

23:00

ミルク5cc与えるが、飲まず

 

 

【 8月18日 】

0:00

ミルク5cc

 

3:00

ミルク5ccを与えたが、

吸う力が弱く、

飲んだ後に口・鼻にチアノーゼ発現

 

→ 足裏と背中を触って刺激し改善

 

 

3:00〜3:30

他の新生児にミルク

 

 

3:30

無呼吸・チアノーゼを発見

気管内吸引・酸素投与し、

医師を呼ぶ。

 

 

3:55

回復しないまま新生児が死亡

 

   

 

 

 32.夫婦が裁判を起こす

 

 

⬜︎ 女性Aと、その夫が、

生まれた新生児の死亡について

裁判を起こした。

 

 

⬜︎ Y医師看護師長の、

過失(注意義務違反)を主張。

 

 

⬜︎ 女性Aに2730万円、

夫に850万円、

の損害賠償を求めた。

 

 
 

 33.夫婦の主張①

 

 

 ⬜︎ 出生した新生児は、

低体重児の早産児であるうえ、

母体は切迫流産と前置胎盤を合併し、

かつ、高齢出産だった。

 

 

⬜︎ これらから、

ハイリスク新生児に該当する

と主張。

 

 

⬜︎ さらに、

Y病院には、

ハイリスク新生児を、

十分管理できる設備がなかった為、

転送すべき義務があった

と主張。

 

   
 

 34.ハイリスク新生児とは

 

 

松山地方裁判所平成7年1月18日判決

(判例タイムズ881号238頁)

 

 

⬜︎ まずは、裁判所は、

本件の新生児が、

ハイリスク新生児の範疇に入るか

と検討した。

 

 

 

⬜︎ 裁判所採用の、

ハイリスク新生児の医学的情報は、

以下となる。

 

下三角

 

☑︎ ハイリスク新生児は、

生命・予後への危険性が高い

 

 

☑︎ 出生後、ある一定期間、

観察を必要とする新生児である。

 

 

☑︎ ハイリスク新生児は、

最初に明らかな疾患がなくても、

仮死

RDS(呼吸促迫症候群)

動脈管開存症

無呼吸発作

感染

低体温

低血糖などを合併し、

新生児死や、脳障害に陥りやすい

 

 
 

 35.ハイリスク新生児の認定

 

 

⬜︎ ハイリスク新生児の判断は、

以下の要素で判定される。

 


 

【1】生まれた時の体重での診断

 

・「低出生体重児」:2500g未満

・「極小未熟児」:1500g未満

・「超未熟児」:1000g未満

 

 

生まれた時の体重が低いほど、

未熟性が高く、

子宮内発育不全の程度が重症で、

死亡率や、

致命的な疾患の発狂率の高い為、

ハイリスク新生児とされる。

 

  

【2】在胎週数での診断

 

・「早産児」:37週未満での出産

・「過期産」:42週以上での出産

 

未熟さが原因で起こる問題や、

胎盤機能不全の問題が、

起こり得るので、

ハイリスク新生児とされる。

  


  

【3】妊娠・分娩

 

・妊娠歴に奇形がある場合

 

・妊娠歴に染色体異常などの、

遺伝性疾患を疑わせる既往がある場合

 

・母親が高齢(特に35歳以上)

 

 

これらの既往や状態がある方には、

異常出生が起こる可能性があるため、

ハイリスク新生児とされる。

 


 

⬜︎ 次のうち、

【1】出生体重と【2】在胎週数から、

判定されるハイリスク新生児が、

最も頻度が高く(人数が多く)

リスクとなる要素も多い傾向にある。

 

 
 

 36.裁判所判断とリスク認定

 

 

⬜︎ 裁判所は、

本件の新生児が、

ハイリスク新生児の範疇に入る

と認定した。

 

 

⬜︎ 新生児の死因について、

在胎週数と体重が少ない

ハイリスク新生児の場合、

無呼吸発作がしばしば見られる。

 

 

⬜︎ 無呼吸の状態を、

そのまま放置すれば、

死亡したり

不可逆性の脳障害が起こる事がある。

 

 
 
続きます。
 
解説:弁護士 甲野裕大
 甲(きのえ)リーガル法律事務所
  

てんびん座 LINEでのご相談・ご連絡は無料です。

 

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実際に、お身体のことで、ご体調などについてのお悩み、お困りのことなどございましたら、必ず、専門の医療機関を受診の上、医師の診察を受けていただきますようお願い申し上げます。

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2回流産歴がある、

不育症女性

 

3回目妊娠出血が続き

妊娠32週で、

大量出血破水

 

 

緊急帝王切開で生まれるも、

新生児死亡

 

 
 

 

 

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スーツ 解説を担当致します。

弁護士の、
甲野 裕大(こうの ゆうだい)
です。


【取り扱い分野】

不妊治療分野/離婚分野

・不妊治療クリニック顧問
・凍結胚トラブル
・精子提供、卵子提供
・不妊治療中の離婚
・不倫
など

 

  

 前回までのまとめ

 

 

⬜︎ 女性Aは、

昭和24年8月15日生まれ

 

 

⬜︎ 昭和54年・55年に妊娠して、

2回とも流産

 

 

<3回目の妊娠>

 

昭和58年

2月14日 Y病院受診

妊娠の診断 (予定日10月6日)

 

2月17日 出血

2月19日 出血

Y病院入院

安静・黄体ホルモン療法

 

 

3月3日 出血が止まる

3月11日 退院

 

3月16日 再度出血

 

4月28日 流産の危機を脱する

 

 

7月17日 出血

7月18日 「切迫流産」の診断

 

 

7月22日 多量の出血

前置胎盤・胎盤早期剥離で入院

 

 

7月31日 出血がおさまる

 

 

8月3日 外泊許可 

8月4日 自宅で出血

8月5日 病院に戻る

 

8月12日 出血が止まる

 

 

【 8月16日 】

1:15 出血

20:50 破水・多量の出血

 

【 8月17日 】

0:35 手術室に移動

1:32 帝王切開で女児出産

32週6日 2320g

 

 

〜15時間半の飢餓時間を作る〜

 

17:00

テスト哺乳 ブドウ糖5% 5cc

 

20:00

ミルク5cc

 

23:00

ミルク5cc与えるが、飲まず

 

 

【 8月18日 】

0:00

ミルク5cc

 

3:00

ミルク5ccを与えたが、

吸う力が弱く、

飲んだ後に口・鼻にチアノーゼ発現

 

→ 足裏と背中を触って刺激し改善

 

 

3:00〜3:30

他の新生児にミルク

 

 

3:30

無呼吸・チアノーゼを発見

気管内吸引・酸素投与し、

医師を呼ぶ。

 

 

3:55

回復しないまま新生児が死亡

 

   

 
 

 29.夫に説明

 

 

⬜︎ Y医師は、

午前4時30分ころ、

女性Aに付き添って、

病室に泊り込んでいた夫を、

新生児室に呼んだ。

 

 

⬜︎ 夫に、

新生児が死亡したことを知らせた。

 

 
  

 30.医師からの提案

 

 

⬜︎ さらに、午後0時ころ、

夫と相談のうえ、

医師Yは、

新生児を死産の扱いに、

することにした。

 

 
 

 31.なかったことに

 

 

⬜︎ Y医師は、その後、

新生児のカルテを処分した

 

 
 
続きます。
 
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また、当院でのオンライン処方をご利用の方も含め、メールやメッセージで直接のご相談をいただいた場合、当ブログでご回答が可能な範囲の内容を当ブログで取り扱わせていただく以外は、個別のご相談ご回答に応じることはできかねますので、予めご了承ください。

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 前回までのまとめ

 

 

⬜︎ 女性Aは、

昭和24年8月15日生まれ

 

 

⬜︎ 昭和54年・55年に妊娠して、

2回とも流産

 

 

<3回目の妊娠>

 

昭和58年

2月14日 Y病院受診

妊娠の診断 (予定日10月6日)

 

2月17日 出血

2月19日 出血

Y病院入院

安静・黄体ホルモン療法

 

 

3月3日 出血が止まる

3月11日 退院

 

3月16日 再度出血

 

4月28日 流産の危機を脱する

 

 

7月17日 出血

7月18日 「切迫流産」の診断

 

 

7月22日 多量の出血

前置胎盤・胎盤早期剥離で入院

 

 

7月31日 出血がおさまる

 

 

8月3日 外泊許可 

8月4日 自宅で出血

8月5日 病院に戻る

 

8月12日 出血が止まる

 

 

【 8月16日 】

1:15 出血

20:50 破水・多量の出血

 

【 8月17日 】

0:35 手術室に移動

1:32 帝王切開で女児出産

32週6日 2320g

 

17:00

テスト哺乳 ブドウ糖5% 5cc

 

20:00

ミルク5cc

 

23:00

ミルク5cc与えるが、飲まず

 

【 8月18日 】

0:00

ミルク5cc

 

3:00

ミルク5ccを与えたが、

吸う力が弱く、

飲んだ後に口・鼻にチアノーゼ発現

 

→ 足裏と背中を触って刺激し改善

 

   

 

 24.他の新生児に授乳

 

 

⬜︎ チアノーゼが消失した後は、

看護師長は、

女性Aの病室に行って、

女性Aの様子を見たり、

他の新生児に授乳したりしていた

 

 
 

 25. 30分後戻った時

 

 

⬜︎ 午前3時30分ころ、

看護師長は、

新生児(女性Aの子ども)の顔面に、

チアノーゼが現れ

無呼吸状態に陥っていることに、

気付いた。

 

 
  

 26.気管内の吸引

 

 

⬜︎ 看護師長は、

直ちに、気管内の吸引をした

 

 

⬜︎ しかし、気管内には、

異物が詰まっているような状態はなかった

 

 
 

 27.医師に連絡

 

 

⬜︎ その後、

酸素マスクを、

新生児の口に当てて酸素を投与し、

同じビルの、

4階に住んでいるY医師に連絡した

 

 
 

 28.新生児の死亡

 

 

⬜︎ Y医師は、

看護師長の連絡を受けるや否や、

直ちに新生児室に駆け付け、

新生児に、

強心剤を注射し、

心臓マッサージを行うなど蘇生術を実施。

 

 

⬜︎ しかし、

新生児は回復しないまま、

午前3時55分ころ死亡した

 

 
 

 医学的解説:元々弱っていた

 

 

雲 まず、新生児の状態は、

生まれる前から母体に続いていた出血で、

子宮内にいる時から、

栄養と酸素が十分でなかった

事がわかります。

 

 

右差し そして、

生まれた直後から、

輸血を行い

酸素状態の観察・酸素投与

血液検査

心臓のエコー検査など、

様々な治療と検査が必要です。

 

 
 

 医学的解説:飢餓に追い込まれ死亡

 

 

悲しい しかし、

これらを全て行わず

これらが出来る施設へも搬送していない

です。

 

 

雲 そのうえ、事もあろうか、

15時間半の断食で、

新生児を飢餓状態にし

ミルクを全部で、

たったの10~15ccしか、

与えていません。

 

 

やがて、

ミルクを吸う力も、

呼吸をする力も失われていき、

目を離されているうちに、

死亡していた

という事になります。

 

 
 

 医学的解説:看護師はなぜ1人?

 

 

悲しい 弱った状態で生まれ、

さらに出生後も弱った状態に、

追い込まれて、

死亡しています

 

 

右差し そもそも、

看護師がなぜ1人しかいないのか

人数としてもおかしいです。

 

 
 

 医学的解説:気管内吸引

 

 

気管内吸入をしても、

気管に何か詰まったわけではなく、

呼吸を自力でする力が、

なくなっていった

と考える方が妥当です。

 

 

また、少なくとも、

チアノーゼが起きていた直後に、

30分も目を離しているので、

もうすでに死亡していた

と思われます。

 

 

これはひどいです。

 

    
 
続きます。
 
医学的解説:院長 岩城雅範
 
 
法的解説:弁護士 甲野裕大
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